【性愛困惑解答】 njoy Love-擎天柱另類仿真大之巨根

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4月 12, 2019

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英國國會15日料否決脫歐協議歐盟心裡有數英將延後脫歐

英國國會15日表決脫歐協議，首相梅伊14日將最後一搏，選在脫歐重鎮向國會喊話，否決她的協議以致無法脫歐，將是英國民主的「災難」；歐盟則研判英國應會提出展延脫歐時限。

梅伊選在英格蘭中部的斯托克（Stoke）對工廠工人發表談話，以挽救她耗時18個月、千辛萬苦才與歐盟領袖達成的脫歐協議。面臨四面楚歌的梅伊料將喊話「我們全都有責任落實公投結果」，做為爭取國會支持協議的最後一搏。

梅伊只剩24小時來挽救她的脫歐協議，但看來希望渺茫。目前協議在國會過關所需的落差，與她去年12月因害怕遭否決而推遲交付國會時差不了多少。彭博直言現在的問題是梅伊下一步該怎麼辦。

工黨黨魁柯賓（Jeremy Corbyn）今天表明，只要脫歐協議遭國會否決，工黨會很快對首相提出不信任案。但在野黨對梅伊發動不信任案，同樣過關機率渺茫，一旦失敗，柯賓恐有壓力得支持越來越多2次公投的跨黨派呼聲，屆時柯賓反陷黨內脫歐支持者的反彈。

歐盟則等著看15日的表決結果後再決定如何回應；官員表示，他們部分人研判，梅伊恐必須將3月29日的脫歐時限延期。

多位歐盟官員表示，若英國國會以超過60票的差距否決，幾可宣告脫歐協議已死，日後談判將陷入未知。若以些微之差否決，歐盟則可能看有無別的辦法，以便協議最終能過英國國會這關。

一名主張脫歐的內閣成員認為，目前的問題在於所有人都各懷鬼胎，有意拖到最後一刻。

他說：「首相覺得越接近3月29日，人們就越願意回頭並支持她的協議；留歐派認為只要僵局還在，最終就能推遲脫歐並促成2次公投；脫歐派想的則是若照這樣走下去，最終會無協議脫歐，因為規定就是如此。」

研究機構歐洲改革中心（Center of European Reform）主任葛蘭特（Charles Grant）表示，很可能到3月前都看不到解決的曙光，「但隨著瀕臨懸崖迫近，沒有提前大選，2次公投也看似不可能，而國會也不想無協議脫歐的話，到時梅伊的協議就有機會」。

肝癌侵犯肝門靜脈治療新希望-栓塞加放射線治療

肝癌併肝門靜脈侵犯的患者，過去標準治療是使用標靶藥，

《美國醫學會腫瘤學期刊》（ JAMA Oncology）2018年3月刊登一篇韓國發表的研究，顯示採用栓塞加上放射線治療的方法，不論在控制肝癌或是患者存活率，

都比使用標靶藥來得更有效，然而未來要廣泛應用在臨床，

仍需要不同國家與醫院進行更多試驗。

諮詢／梁博欽（臺大醫院影像醫學部主治醫師）

撰稿／張雅雯

肝癌根除性的療法包括手術切除、電燒、肝移植，不過對於肝癌併肝門靜脈侵犯的患者來說，當腫瘤侵犯到肝門靜脈後，容易透過門靜脈跑到肝臟其他地方，也就是肝內轉移，肝腫瘤數量往往從一顆變成多顆，手術或電燒均無法完全將腫瘤清除乾淨，進行肝臟移植的復發率也很高，因此這樣的肝癌患者治療較為棘手，不僅無法接受根除性治療，且預後也比較差。

韓國前瞻性研究：栓塞合併放療「PK」標靶藥物

分類栓塞合併放療標靶藥

無惡化存活期 86.7% 34.3%

放射學反應率 33.3% 2.2%

中位數疾病進展時間 31週 11.7週

總存活率 55週 43週

栓塞合併放射線治療

反應率好、延長存活時間

這篇隨機前瞻性研究有4個重要結論：

1.無惡化存活期（progression-free survival rate，PFS）：栓塞合併放療這組比例為86.7%，優於標靶治療組的34.3%。無惡化存活期表示患者在腫瘤大小沒有超過基準值20%的情形下繼續存活著，代表腫瘤可能維持一樣、縮小或甚至不見。

2.放射學反應率（radiologic response rate）：栓塞合併放療這組比例為33.3%，優於標靶治療組的2.2%。反應率即透過影像評估腫瘤完全消失（Complete Response ,CR）和部分縮小（Partial Response , PR）的反應率。

3.中位數疾病進展時間（median time to progression）：栓塞合併放療這組為31週，優於標靶治療組的11.7週。中位數疾病進展時間指的是腫瘤直徑超過基準值20%的平均時間，若腫瘤變大所需時間愈長、代表疾病惡化速度愈慢。

4.總存活率（overall survival）：栓塞合併放療這組為55週，優於標靶治療組的43週。總存活率就是比較患者的存活時間，同樣是看中位數。

這篇前瞻性研究證明，栓塞加上放射線治療的合併療法，腫瘤無惡化存活期比較高、腫瘤反應率較好、疾病進展所需時間比較久、總存活率時間也較長。

如何評估肝腫瘤治療效果？

目前對肝腫瘤的大小變化，是採用固體腫瘤反應評估標準（RECIST1.1版）來看，可分為4種狀態：
CR＊腫瘤完全消失，稱為完全有效（Complete Response , CR）
PR＊腫瘤直徑比基準值縮小30%，稱為部分有效（Partial Response , PR）
PD＊腫瘤直徑超過基準值的20%，稱為疾病進展（Progressive Disease , PD）
SD＊若腫瘤介於PR與PD之間，也就是直徑縮小不到基準值的30%，或變大沒超過基準值20%，稱為無變化（Stable disease, SD）舉例來說，一顆腫瘤原本10公分，完全消失稱為CR，小於7公分則是PR，若大於12公分就是PD，介於之間則是SD。

單純使用標靶藥存活率較差

韓國研究者也將這篇研究結果與《SHARP》研究以及臺大醫院鄭安理教授主持的亞太區試驗相對照，同樣使用標靶藥這組，在《SHARP》研究的中位數疾病進展時間為5.5個月，亞太區試驗的結果是2.2個月，韓國這篇研究是11.7週、大約3個月。與《SHARP》研究的5.5個月相比，韓國這組病人腫瘤比較快變大，理論上會影響總存活率。

不過從總存活率來看，韓國使用標靶藥這組為43週、大約10個月，與《SHARP》研究的總存活率10.7個月相差無幾，且優於亞太區試驗的6.5個月。研究者後來有解密，因為在研究設計上允許「跨組」，也就是使用標靶藥組的病患若反應不好時，可以改採栓塞加放療，因此讓這組的總存活率沒有比較差；換句話說，若沒有跨組，韓國研究使用標靶藥組的總存活率恐怕更低，進而彰顯栓塞加放療的效果明顯更好。

腫瘤已侵犯主肝門靜脈則不適合

這個研究對治療肝癌併肝門靜脈侵犯患者，提供一種新的治療可行性，然而要廣泛將這個療法應用在臨床，仍需要不同國家、不同醫院進行更多試驗，確認治療效果。

此外，若肝腫瘤侵犯的是「主肝門靜脈」，必須另當別論。每個試驗都有適用的病患條件，韓國這篇研究沒有涵蓋主肝門靜脈被腫瘤侵犯的患者，因此未來臨床上要參考這樣的治療數據，也不適合用在主肝門靜脈侵犯的患者身上，這樣的患者應使用標靶藥。若一線的口服標靶無效，現在肝癌已經有二線口服標靶藥癌瑞格（regorafenib）可使用；若標靶藥效果都不好，則建議改用化療。至於免疫治療也是可能的治療選項，不過因為免疫療法用於肝癌還是很新的治療，累積的研究及數據不夠多，使用的時機點還沒有明確答案。

疑惑解除補給站 Q腫瘤侵犯到肝門靜脈，可以用超音波看出來嗎？ A不一定。診斷肝癌是依據切片結果和影像檢查來判定，標準的影像檢查是做電腦斷層或磁振造影，因此超音波就算可以看到門靜脈侵犯，要診斷肝癌，仍需依據電腦斷層或磁振造影的檢查結果來判定。 Q肝癌侵犯到肝門靜脈這樣的病患存活率為何？ A不論是全球性的《SHARP》研究或是南韓這篇栓塞加上放療的研究結果，病患總存活率中位數都不到1年，大約僅10個月。 Q肝癌侵犯到肝門靜脈的病患可以肝移植嗎？ A台灣的肝癌治療指引規定，腫瘤只要侵犯到門靜脈任何一個分支，都不適合肝移植，因為這樣的病人復發比率相當高，不適合肝移植。

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